Fragebogen

Hier finden Sie unseren Fragebogen, den Sie sowohl direkt von der Webseite als auch als PDF-Datei oder Word-Dokument an uns schicken können.

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Personalanforderungen:

EgalMännlichWeiblich

GeringMittelGutSehr gut

NeinJa

EgalJaNein


Sonstiges


1. Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?

JaNeinWird eingerichtet


2. Wie viele Personen haben Hilfebedarf?:


3. Geschlecht des Patienten

MännlichWeiblich


4. Alter des Patienten


5. Mobilität

keine EinschrankungenIeicht gehbehindertrollatorfahigrollstuhlfahigbettlagerig


Geistiger Zustand:

klarapathischverwirrtagressivdepressivvergesslich

NeinJa

NeinJa


6. Gewicht des Patienten (KG):


7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?

NeinJa

JaNein


8. Krankheitsmerkmale

AlzheimerArthroseDialysenpatientDiabetesInkontinenzKrebsMS-PatientOsteoporoseParkinsonRheumaSchlaganfallDemenzKatheterHerzinsuffiziensDiätSondennahrung/PEGKeine


9. Welche Tätigkeiten werden notwendig?


Haushalt:
PutzenKochenEinkaufenWäsche waschenBügelnGartenarbeitenVersorgung von TierenKeine


Pflege:
Hilfe beim AnkleidenWaschenMedikamentenvergabeWindelwechselEssengabeArztbesucheKrankengymnastik/MassageKeine


10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person:


11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?:

NeinJa


12. Sind Haustiere vorhanden?:

NeinJa


13. Leben weitere Personen im Haushalt?

NeinJa


14. Wohnsituation?

in einem Einfamilienhausin einem Mehrfamilienhausin einer Wohnung


Woher wissen Sie von uns?
InternetZeitung/ZeitschiftVon BekanntenAndere


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