Fragebogen

Hier finden Sie unseren Fragebogen, den Sie sowohl direkt von der Webseite als auch als PDF-Datei oder Word-Dokument an uns schicken können.

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    Personalanforderungen:
    EgalMännlichWeiblich
    GeringMittelGutSehr gut
    NeinJa
    EgalJaNein

    Sonstiges

    1. Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
    JaNeinWird eingerichtet

    2. Wie viele Personen haben Hilfebedarf?:

    3. Geschlecht des Patienten
    MännlichWeiblich

    4. Alter des Patienten

    5. Mobilität
    keine EinschrankungenIeicht gehbehindertrollatorfahigrollstuhlfahigbettlagerig

    Geistiger Zustand:
    klarapathischverwirrtagressivdepressivvergesslich
    NeinJa
    NeinJa

    6. Gewicht des Patienten (KG):

    7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?
    NeinJa
    JaNein

    8. Krankheitsmerkmale
    AlzheimerArthroseDialysenpatientDiabetesInkontinenzKrebsMS-PatientOsteoporoseParkinsonRheumaSchlaganfallDemenzKatheterHerzinsuffiziensDiätSondennahrung/PEGKeine

    9. Welche Tätigkeiten werden notwendig?

    Haushalt:
    PutzenKochenEinkaufenWäsche waschenBügelnGartenarbeitenVersorgung von TierenKeine

    Pflege:
    Hilfe beim AnkleidenWaschenMedikamentenvergabeWindelwechselEssengabeArztbesucheKrankengymnastik/MassageKeine

    10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person:

    11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?:
    NeinJa

    12. Sind Haustiere vorhanden?:
    NeinJa

    13. Leben weitere Personen im Haushalt?
    NeinJa

    14. Wohnsituation?
    in einem Einfamilienhausin einem Mehrfamilienhausin einer Wohnung

    Woher wissen Sie von uns?
    InternetZeitung/ZeitschiftVon BekanntenAndere

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